Выбор способа и объема оперативного пособия в зависимости от распространенности острого небилиарного инфицированного некротического панкреатита

P.G. Kondratenko, I.V. Shirshov

Abstract


Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 220 пациентов с острым небилиарным инфицированным некротическим панкреатитом, которые находились на стационарном лечении в клинике с 2000 по 2012 год. Возраст пациентов колебался от 18 до 80 лет, в т.ч. пациенты в возрасте до 50 лет составили 54 %. Длительность заболевания до 24 ч отмечена у 72 (32,7 %) больных, от 25 до 72 ч — у 44 (20 %), более 72 ч — у 104 (47,3 %). Ограниченный некроз поджелудочной железы (менее 30 % некроза паренхимы поджелудочной железы) выявлен у 21 (9,5 %) пациента, распространенный (от 30 до 50 % некроза паренхимы поджелудочной железы) — у 135 (61,4 %) пациентов, субтотально-тотальный (более 50 % некроза паренхимы поджелудочной железы) — у 64 (29,1 %).
Разлитой гнойный перитонит выявлен у 22 (10 %) больных, причинами которого у 15 (68,2 %) пациентов явился вскрывшийся в брюшную полость абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки, у 6 (27,3 %) — флегмона забрюшинной клетчатки с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины и у 1 (4,5 %) — межпетлевой абсцесс, вскрывшийся в брюшную полость. Постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки, инфицированная острая псевдокиста) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки) выявлены у 108 (49,1 %) и 76 (34,5 %) пациентов соответственно, а их сочетание — у 14 (6,4 %).
Результаты и обсуждение. В процессе исследования установлено, что с увеличением распространенности некроза поджелудочной железы существенно возрастает вероятность развития острого инфицированного некротического панкреатита. Так, если при инфицированном некротическом панкреатите некроз более 50 % паренхимы железы отмечался у 29,1 % пациентов, то при асептическом некротическом панкреатите он был выявлен лишь у 7,1 %. Также отмечено, что при инфицированном панкреонекрозе несколько чаще пациенты поступают позднее 72 ч от начала заболевания, чем при асептическом, — соответственно 47,3 и 31,8 %.
В структуре инфицированного некротического панкреатита превалируют абсцессы сальниковой сумки или поджелудочной железы и флегмона забрюшинной клетчатки, которые наблюдаются у 49,1 и 34,5 % пациентов соответственно. Существенно реже отмечаются разлитой гнойный перитонит, а также сочетание абсцесса сальниковой сумки и флегмоны забрюшинной клетчатки — соответственно у 10 и 6,4 % пациентов. Вместе с тем с увеличением распространенности некроза поджелудочной железы значительно чаще встречается флегмона забрюшинной клетчатки. Так, при некрозе более 50 % поджелудочной железы флегмона забрюшинной клетчатки наблюдалась у 50 % пациентов, абсцесс сальниковой сумки — у 18,8 %, их сочетание — у 15,6 %, а разлитой гнойный перитонит — у 15,6 %.
С увеличением распространенности некроза поджелудочной железы увеличивается и послеоперационная летальность. Так, если в целом у пациентов с острым инфицированным некротическим панкреатитом летальность составила 17,7 %, то при ограниченном панкреонекрозе — 4,8 %, распространенном — 8,9 %, а при субтотально-тотальном — 40,6 %. Летальность после операций по поводу абсцесса сальниковой сумки составила при ограниченном панкреонекрозе 0 %, распространенном — 3,7 %, субтотально-тотальном — 16,7 %, а флегмоны забрюшинной клетчатки — 0, 12,8 и 40,6 % соответственно. При сочетании вышеперечисленных осложнений острого панкреатита послеоперационная летальность составила при распространенном панкреонекрозе 25 %, а при субтотально-тотальном — 50 %. Летальность после операций по поводу разлитого гнойного перитонита при ограниченном панкреонекрозе составила 50 %, распространенном — 30 %, субтотально-тотальном — 60 %.
Вместе с тем установлено, что летальность зависит не только от распространенности панкреонекроза, но и от выбора способа хирургического вмешательства. Так, применение пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука и люмботомии по сравнению с лапаротомией позволило снизить послеоперационную летальность при абсцессе сальниковой сумки с 6,5 до 3,9 %, при флегмоне забрюшинной клетчатки — с 31,6 до 15,8 %, а при их сочетании — с 60 до 33,3 %. При разлитом гнойном перитоните летальность при применении лапаростомии в сочетании с программированными санациями брюшной полости составила 40 %, в т.ч. при применении в комплексном лечении антибиотиков из группы карбапенемов (имипенема-циластатина и меропенема) — 33,3 %, а при применении лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости — 50 %.
Выводы. Чем больше распространенность некроза поджелудочной железы и чем в более поздние сроки от начала заболевания поступают больные, тем больше вероятность развития инфицированного некротического панкреатита и, соответственно, выше летальность. Более широкое использование пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука и люмботомии, а также лапаростомии в сочетании с программированными санациями брюшной полости позволило снизить летальность по сравнению с лапаротомией с 26,1 до 12,1 %. При применении пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука и люмботомии, а также лапаростомии в сочетании с программированными санациями брюшной полости летальность составила при ограниченном панкреонекрозе 0 %, распространенном — 5,7 %, субтотально-тотальном — 35,5 %, а при применении лапаротомии — соответственно 12,5, 14,9 и 45,5 %.


Keywords


острый небилиарный инфицированный некротический панкреатит; распространенность некротического процесса; хирургическая тактика



DOI: https://doi.org/10.22141/1997-2938.4.23.2013.86716

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Copyright (c) 2016 UKRAINIAN JOURNAL OF SURGERY

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

 

© Publishing House Zaslavsky, 1997-2017

 

 Яндекс.МетрикаSeo анализ сайта Рейтинг@Mail.ru